持续加速社会保障制度改革，规范经办、优化服务、保障安全、维护权益、促进公平，进一步加强医保定点零售药店管理，提高定点零售药店服务质量和水平，得到了监管部门高度关注。
9月4日，国新办举行国务院政策例行吹风会，人力资源和社会保障部副部长李忠、国家医疗保障局副局长黄华波和司法部有关负责人介绍《社会保险经办条例》（以下简称“新政”）有关情况。
社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，日前，新政发布，自2023年12月1日起正式实施。
在例行吹风会上，监管部门领导表示，将继续扩大医保定点覆盖范围，将医保定点范围向基层医疗机构和定点零售药店拓展，方便群众就近看病就医和购药；同时，对骗取社保基金支出，隐匿、转移、侵占、挪用社保基金或者违规投资运营等违法行为，将采取严厉的监管措施。
市场观点分析指出，新政的出台将有利于激发医药零售覆盖范围的进一步扩大，并随着院外医保合规“飞检”常态化、趋严化，或将推动药店连锁化率、头部集中化进一步提升。
01
优化“两定机构”
促进基层医保终端服务提质
所谓“两定机构”，指的是与各统筹地区医疗保障行政部门、医疗保险经办管理机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院和药店。设立两定机构的目的，就是为了落实国家医疗保险的相关政策，从而方便广大群众的就医需求。在一般情况下，参保人需要在两定机构看病、买药等才能获得医保报销。
根据本次例行吹风会发布的数据，截至今年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，比去年增加了10万余家，增长了13.4%。其中，定点医疗机构达59.4万家，定点零售药店达48.4万家。
长期以来，基层医保定点药店数量不足，尤其纳入门诊统筹的定点药店数量少，购药报销不方便，是医保改革落地深化之后，零售市场面对的突出情况之一。
正因如此，为定点药店接入门诊统筹开通“绿色通道”，进一步增加接入门诊统筹定点药店数量，让群众能方便地享受改革带来的实惠，已经成为今年医保改革工作的重要任务。
本次新政出台，对医保经办进一步优化定点医药机构的管理和服务提出了新要求，医保部门将会从三个方面着力优化“两定机构”的管理和服务：
第一，扩大医保定点覆盖范围。《条例》规定经办机构应当根据经办工作的需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，方便群众享受医保服务。下一步，将继续扩大医保定点覆盖范围，将医保定点范围向基层医疗机构和定点零售药店拓展，方便群众就近看病就医和购药；
第二，加强定点医药机构协议管理。协议管理是医保经办机构规范“两定机构”医药服务行为、维护医保基金安全的重要管理措施。今年上半年，全国医保经办机构累计核查定点医药机构达到46.23万家，共协议处理14.59万家，挽回医保基金损失51.38亿元。《条例》规定，要加强医保服务协议管理，并从协议签订、履行、违约处理等全流程进行了进一步规范。下一步，将进一步优化“两定机构”申请条件、完善评估流程，同时制定全国统一的医保服务协议范本，健全定点医药机构准入、退出和绩效考核等机制，加强违约行为处理，坚决守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”；
第三，进一步优化定点医药机构审核结算服务。《条例》规定，经办机构应当改进基金支付和结算服务，建立健全与“两定机构”的集体协商谈判机制。随着医保支付方式改革的全面推进落地，下一步，将进一步完善医保基金支付方式和结算管理机制，加强与定点医疗机构协商谈判，引入专家力量，健全评审评议机制，完善按DRG和DIP有关的权重、费率动态调整机制，加强费用审核和检查，做好年初预付、月度结算、年度清算和医保基金的拨付，减轻定点医药机构垫付资金的压力，有效提高医保基金使用效率。
与此同时，为进一步提升纳入门诊统筹的定点药店数量，今年以来，四川、广东等省陆续印发通知，进一步优化职工基本医疗保险门诊统筹服务，扩大定点零售药店门诊统筹药品保障范围，探索推行定点药店“即申即入”，开辟“绿色通道”，将定期受理改为即时受理等。
随着公立医院零差率销售药品、控制药占比、临床控费等措施的进一步推进，医院处方外流将成为必然。新政优化工作持续深入，将推动医药零售门店的全面经营规范，促进连锁化、规模化集中的进一步提升。
另一方面，我国药品终端销售的规模持续增长。有数据显示，2020年全国零售药店、公立医院和公立基层医疗三大终端的药品合计销售规模为1.64万亿元。从终端销售结构来看，尽管公立医院仍占据主要市场，但销售占比逐年下降，而零售药店在终端销售的占比从2016年的22.5%逐渐提升至2020年的26.3%。且在出台多项医改政策后，通过降低药占比、取消药品加成、试点电子处方流转平台等方式促进处方外流，2020年国内处方药的零售药店占比为13.6%。
业内专家分析指出，人口老龄化程度加剧，医保覆盖面扩大等因素共同影响，我国医药零售行业预计将保持稳定增长趋势，市场规模将进一步扩大，国内处方外流仍存在较大的提升空间。随着新政的出台，以及监管部门的继续推动，基层医药零售门店的消费需求应当能够获得进一步的提升。
02
加大零售飞检力度
规模化、规范化大势所趋
当前正是“双通道”药店、门诊统筹药店等政策落地阶段，在“全国统一医保平台+医保飞行检查”模式下，普通定点药店、门诊统筹药店、双通道药店面临的检查会进一步趋严，以有效打击药店“骗保”行为。
长期以来，部分零售药店存在使用医保卡刷非医保药的现象，为了增加客流量，留住老顾客，这些药店往往会将想要购买的非医保药品与等价医保药来“串换”，以此来用医保卡结算非医保药品的消费金额。
“加强定点医药机构协议管理。协议管理是医保经办机构规范‘两定机构’医药服务行为、维护医保基金安全的重要管理措施。” 解决医保支付药店的规范化经营问题，加大监管力度亦是本次新政出台的重点优化工作之一。
按照新政要求：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。
事实上，早在今年4月份，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门就联合印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，从大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，剑指“串换药品”巨额套保等院外市场医保基金合规监管的严峻问题。
7月份，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局又联合印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，并提出通过彻查医保领域各类违法违规行为，将促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感；借助后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，强化经办机构审核检查责任，推进医保信息化、标准化建设，进一步提升医保基金管理能力。
8月份，2023年全国飞检行动正式启动。医保飞检的重点检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
从监管角度而言，连锁化程度越高越有利于监管。有市场观点指出，连锁药店的统一化管理，将独立的，分散的药店联合起来，形成覆盖面更广，规模更大的销售体系的同时，企业品牌的“自我”监管以及监管向主体追责的方式，能够更有效地提升监管效能。
根据国家药监局统计的2022年度数据来看，我国目前的药店数量持续增长，全国零售药店总数达到了62.3万家。连锁化率亦得到了显著提升，药店连锁化率由2012年的34.6%提升至2022年的57.8%。
其中，百强连锁销售规模市场份额占比55.83%，市场显示出向头部连锁品种集中整合的趋势，从各家零售连锁上市公司此前公布的财报信息也能体现出，如老百姓、大参林、益丰、国大药房等连锁品牌门店总数均已超过万家的“门槛”，
从市场规模化的方面来看，近年来的连锁化率增长似乎有所放缓。有数据显示，国内药店连锁化率早在2017年就已达到了50.5%，2021年已经达到了57.2%，相较之下，2022年的连锁化率仅同比增长了0.6%。此外，与发达国家相比较，例如美国2021年药店连锁率就已经达到71.1%，相较之下，我国的药店连锁率仍然较低。
整体而言，面对医药合规监管和医保控费的市场考验，零售终端正在承受着越来越大的市场洗牌压力。品牌的统一化自管理能够更好的降低监管成本，提升监管效率，药店的连锁化率和规模集中将是大势所趋。
